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2017年3月12日下午19时40分许，会东县金锁桥矿业有限公司金锁桥--双龙厂矿山Ⅰ号矿体（毛二洞矿山）矿区自用公路发生一起车辆伤害事故，造成1人当场死亡，1人在送医院抢救过程中因医治无效死亡，5人受伤及云FTC881号轻型货车严重受损的一般生产安全事故。 该事故发生后，县公安局、县交警大队、县安监局、松坪镇和溜姑乡政府等部门人员赶赴事故现场组织救援，将伤者送宁南县医院抢救，事故由县公安局交警大队组织调查，并于2017年5月15日出具《道路外交通事故责任认定书》（东公交认字〔2017〕第00229号），2017年6月22日县公安局交警大队根据2017年6月21日县公安局执法监督意见书，作出撤销该《道路外交通事故责任认定书》的决定，并将案件移送县安监局。我局于2017年6月23日受理县公安交警大队移送的“2017.3.12”事故案件后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，按照《会东县人民政府关于将一般生产安全事故调查处理权授权给县安监局的通知》（会东府发〔2010〕31号），由县安监局牵头、成立了县安监局、县纪委、县公安局、县交警大队、县发改经信局、县总工会、县国土局、松坪镇人民政府派人组成的会东县金锁桥矿业有限公司“2017.3.12”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请县人民检察院派人参加、对此次事故进行立案调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。现将有关事故调查情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）会东县金锁桥矿业有限公司。于2007年2月成立，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所会东县新山乡老村子村(现为会东县松坪镇老村子村)，法定代表人姚冬彬，注册资金捌仟万元人民币。该公司于2010年取得由四川省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模：3.00万吨/年；矿区面积：1.8109平方公里，有效期2010年12月20日至2016年1月20日，到期后短延至2018年2月4日。该矿山分为4个采区，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号四个矿体。2015年2月10日，该公司Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号矿体初步设计安全专篇经凉山州安监局组织专家审查以凉安监矿设字〔2015〕4、5、6、7号文批复会东县金锁桥矿业有限公司,同意该公司严格按照审查修改完善的《安全专篇》进行矿山建设，基建期18个月。由于天气原因和公司与当地群众发生摩擦纠纷，致使矿山2016年8月10日基建期到期后未能完成矿山基础建设工程，经公司书面请求，安监部门同意将基建期延长10个月。事故发生时该矿山处于基础建设施工阶段。 （二）石棉县美川矿业有限责任公司。于2009年9月18日登记注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所石棉县迎政乡八牌村一组，法定代表人黄光福，注册资本贰佰万元人民币，营业期限2009年9月18日至长期。 2015年1月6日石棉县美川矿业有限责任公司与会东县金锁桥矿业有限公司签订矿山探采合作合同，由石棉县美川矿业有限责任公司出资对会东县金锁桥矿业有限公司金锁桥--双龙厂金矿矿权范围Ⅰ号矿体、Ⅲ号矿体、Ⅳ号矿体进行探矿及矿山基础建设。 二、事故发生经过及事故救援情况 2017年3月12日下午19时40分许，会东县金锁桥矿业有限公司Ⅰ号矿体毛二洞矿山，因施工需要，由石棉县美川矿业有限责任公司派遣人员冯泽地驾驶云FTC881号轻型货车（搭乘娄俊科、吴桂花、刘团年、耿建科、廖未泉、张志强等7人，该车准载5人，实载7人）外出购买材料，由会东县松坪镇大山脑村工棚往会东县溜姑乡方向行驶，行至会东县松坪镇火头村三组金锁桥--双龙厂矿山Ⅰ号矿体（毛二洞矿山）矿区自用公路路段时，由于该路段为松散石块路面，道路内侧上方施工垮下的石块占据道路一半未及时清理（详见附件2），外侧道路边沿垮塌，导致路面较窄，驾驶员违章驾驶超载车辆，临危处置不当。致使车辆驶出右侧道路外，倾覆山崖下，造成娄俊科当场死亡。事故发生后，施工单位立即组织人员实施救援，并安排联系了医疗救助。县公安局、县交警大队、县安监局、松坪镇和溜姑乡政府等部门人员接到事故报告后，立即赶赴事故现场组织救援，将冯泽地、刘团年、耿建科、廖未泉、张志强、吴桂花等6人立即送往宁南县人民医院救治，吴桂花在送宁南县人民医院抢救过程中因医治无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况。 该事故造成2人死亡，5人受伤，其中3人受重伤，2人受轻伤。 1.死者：娄俊科，男，47岁，汉族，身份证号码:430124196908235672，家住湖南省宁乡县喻家坳乡神武村周家组32号，为井硐负责人； 2.死者：吴桂花，女，45岁，汉族，身份证号码:430124197107295629，家住湖南省宁乡县喻家坳乡神武村周家组32号; 3.重伤：冯泽地，男，27岁，汉族，身份证号码:41032419890801311X，家住河南省栾川县叫河乡叫河村盐村组; 4.重伤：耿建科，男，36岁，汉族，身份证号码:410324198101182553，家住河南省灵宝市焦村镇巴娄村6组216号； 5.重伤：张志强，男，28岁，彝族，身份证号码:533522198904252234，家住云南省临沧市凤庆县洛党镇琼岳村委会张家组； 6.轻伤：刘团年，男，53岁，汉族，身份证号码:43012419641230577X，家住湖南省宁乡县喻家坳乡神武村早禾组7号; 7.轻伤：廖未泉，男，49岁，汉族，身份证号码:430124196809035771，家住湖南省宁乡县喻家坳乡神武村国塘组1号。 （二）直接经济损失情况。 该起事故造成直接经济损失初步估算为350万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因。 1.事故直接原因 （1）会东县金锁桥矿业有限公司金锁桥--双龙厂矿山Ⅰ号矿体毛二洞矿山路段为松散石块路面，道路内侧有上方施工垮下的石块占据道路一半未及时清理，外侧路边沿垮塌，导致路面较窄是造成此次事故的主要原因。 （2）石棉县美川矿业有限责任公司驾驶员冯泽地违章驾驶超载车辆，临危处置不当是造成此次事故的直接原因。 2.事故间接原因 （1）安全生产责任落实不到位。会东县金锁桥矿业有限公司，安全生产责任未层层落实，安全投入不足，管理混乱，现场监督检查及隐患排查整改不到位,道路安全隐患未及时整改消除，矿区危险路段无安全警示标识。 （2）作业现场管理混乱。会东县金锁桥矿业有限公司安全管理人员，实际投资单位石棉县美川矿业有限责任公司现场管理人员，未取得安全员合格证无证上岗，违章指挥，驾驶员违章作业，车辆超载无人制止。 （3）安全教育培训落实不到位。会东县金锁桥矿业有限公司未按规定对矿山作业人员进行安全教育培训，从业人员安全意识淡薄、自我防范意识差。 （二）事故性质。 经调查认定：会东县金锁桥矿业有限公司“2017.3.12”一般车辆伤害事故属于一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定及处理建议 （一）对事故单位的责任认定及处理建议。 会东县金锁桥矿业有限公司：未认真履行安全监管职责，安全生产责任落实不到位，安全投入不足，管理混乱，施工现场安全生产工作监督检查不严，对矿山道路存在的安全隐患未及时排查消除，对此次事故负主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，建议对会东县金锁桥矿业有限公司给予罚款人民币30万元的行政处罚。 （二）对事故相关责任人的责任认定及处理建议。 1.周玉华：会东县金锁桥矿业有限公司董事长，未能有效履行主要负责人的管理职责，对安全工作重视不够，身为董事长未认真将安全生产责任制落到实处，监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条一款（一）、（二）、（三）、（四）项之规定，应对此次事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定，根据该公司提供周玉华上一年年收入为7.2万元，建议对周玉华给予罚款人民币2.16万元的行政处罚。 2.姚冬彬：会东县金锁桥矿业有限公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制，未认真履行安全管理职责，监督检查不严，对金锁桥--双龙厂矿山存在的安全隐患未认真督促及时整改消除，对负有安全责任的管理人员未进行有效的监督，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第一款第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）项之规定，应对此次事故负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定，根据该公司提供姚冬彬上一年年收入为6万元，建议对姚冬彬给予罚款人民币1.8万元的行政处罚。 3.张述安：会东县金锁桥矿业有限公司总经理助理，负责矿山安全生产管理工作，未认真履行安全生产管理职责，作为矿山安全管理人员无证上岗，现场监督检查及隐患排查整改不到位，对安全隐患未及时督促整改消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（二）、（五）、（六）、（七）项及第二十四条第一款、第二款之规定，应对此次事故负管理责任，因张述安无安全生产有关资格，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款第（二）项规定，建议对张述安给予罚款人民币1万元的行政处罚。另查明，该同志已超过60岁，不再适合担任安全管理人员。 4.黄光福：会东县金锁桥矿业有限公司合作单位石棉美川矿业有限责任公司董事长，双龙厂—金锁桥金矿Ⅰ号矿体、Ⅲ号矿体、Ⅳ号矿体矿区负责人,未认真履行安全生产职责，作业现场监督检查不严，对矿山存在的道路隐患不认真排查，及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）之规定，应对此次事故负主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项规定，根据该公司提供黄光福年上一年年收入为6万元，建议对黄光福给予罚款人民币1.8万元的行政处罚。 5.冯泽地：石棉美川矿业有限责任公司矿山驾驶员，违章冒险操作、驾驶超载车辆，危险路段行驶时临危操作失当，造成“2017.3.12”事故2人死亡、3人重伤、2人轻伤的严重后果，对此次事故负直接责任。建议待伤愈后，由其公司按照相关管理规章制度进行处罚。 6.娄俊科：作为石棉美川矿业有限责任公司井硐负责人（现场安全管理人员），现场安全管理不到位，违章指挥，安排作业人员违章冒险操作、驾驶超载车辆行驶，对此次事故负现场管理责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 六、事故的防范和整改措施 为认真吸取本次事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下防范和整改措施: （一）落实企业安全生产主体责任。一是健全安全生产责任制，切实落实安全管理和各工种岗位职责。二是加大监督检查力度，强化作业现场安全管理。三是严格安全生产费用提取和使用，确保企业安全生产投入到位；四是加强安全教育培训，提高从业人员的安全意识、操作技能和自保互保能力。 （二）强化安全生产动态管理。一是正确处理安全与生产、安生与发展的关系，坚持不安全不生产、不安全不施工。二是要结合此次矿山道路车辆伤害事故，以矿区道路隐患整治为重点，深入开展矿山安全隐患排查治理。三是从严开展反“三违”行动，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。 （三）深刻吸取事故教训，全面排查整治隐患。要把隐患排查治理挺在事故前面，深刻吸取此次事故教训，举一反三，组织开展安全生产大检查，落实责任，增添措施，加大隐患排查和整改力度，及时消除各类事故隐患。 会东县金锁桥矿业有限责任公司“2017.3.12” 一般生产安全事故调查组 2017年7月24日
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